Si vous disposez d'une mutuelle, vous avez probablement acquis un vocabulaire spécifique. Toutefois, êtes-vous certain de connaître tous les termes associés à votre contrat et à votre complémentaire santé ? Même si vous en maîtrisez quelques-uns, certaines définitions peuvent encore vous échapper. C’est pourquoi nous vous proposons ce lexique avec 25 définitions essentielles liées aux mutuelles santé.
Affection longue durée (ALD)
Il s'agit d'une maladie chronique nécessitant un traitement prolongé. Les patients souffrant d'ALD ont droit à une prise en charge à 100 % par l’Assurance Maladie pour les soins afférents. Pour bénéficier de cette prise en charge, une demande doit être faite par le médecin traitant. Notez que la prise en charge complète concerne uniquement les soins liés à l'ALD.
Agences régionales de santé (ARS)
Créées en 2010 durant la réforme du système de santé, les 18 ARS en France assurent la mise en œuvre des politiques de santé au niveau régional. Elles coordonnent l’offre de soins et garantissent qualité et sécurité, tout en surveillant la santé publique.
Arrêt de travail
Un arrêt de travail, prescrit par un médecin pour un salarié, suspend son activité professionnelle pour des raisons de santé. Sa durée dépend de la pathologie et peut être liée à diverses raisons comme une maladie, un accident ou une hospitalisation. L’Assurance Maladie indemnise généralement ces arrêts.
Assurance Maladie
Ce régime de sécurité sociale, financé par les cotisations des travailleurs, couvre les frais de santé des assurés en cas de maladie, hospitalisation ou maternité. Cependant, il ne rembourse qu'une partie des dépenses, et les assurés peuvent avoir recours à une complémentaire santé pour réduire leur reste à charge.
Attestation de Sécurité Sociale
Ce document officiel, délivré par la caisse primaire d'assurance maladie, certifie l'affiliation d'un individu au régime de la sécurité sociale. Il comprend des informations clés comme le nom, le numéro de sécurité sociale et les droits de l'assuré.
Ayants droit
Les ayants droit sont des personnes qui bénéficient de la couverture sociale d’un assuré, souvent des membres de sa famille. Les conditions peuvent varier selon la mutuelle, et leur statut peut évoluer en fonction de l'âge ou de la situation.
Base de remboursement de l’Assurance Maladie
C’est le tarif de référence déterminé par la Sécurité Sociale pour le remboursement des soins médicaux. Ce tarif est essentiel pour connaître le montant remboursé aux assurés.
Carte Vitale
Cette carte électronique personnelle simplifie les démarches administratives liées aux remboursements de soins de santé. Elle contient des informations cruciales sur l’assuré et doit être mise à jour régulièrement.
Complémentaire et surcomplémentaire santé
Une complémentaire santé couvre les frais non remboursés par l'Assurance Maladie, tandis qu'une surcomplémentaire vient spécifiquement compléter une mutuelle existante pour une meilleure couverture.
Contrat responsable mutuelle
Les contrats responsables garantissent une meilleure accessibilité aux soins en respectant des critères réglementaires, incluant le remboursement minimum et la prise en charge du ticket modérateur.
Dossier médical personnalisé (DMP)
Ce dossier regroupe toutes les informations médicales d’un patient, facilité par un accès pour les professionnels de santé. Son but est d’améliorer la coordination des soins.
Délai de carence
Cette période pendant laquelle certaines prestations ne sont pas accessibles après la souscription à une mutuelle doit être prise en compte lors de la sélection d’un contrat.
Feuille de soins
Ce document permet de demander le remboursement des frais de santé. Bien que la plupart des transactions soient électroniques, la feuille de soins papier demeure nécessaire dans certains cas.
Forfait journalier hospitalier
Ce montant obligatoire lors d'une hospitalisation couvre les frais d'hébergement. Il est de 20 € par jour et peut être exonéré pour certaines catégories de patients.
Franchise médicale
Cette participation financière, instaurée en 2008, s'applique à divers actes médicaux et est plafonnée annuellement.
Médecin traitant
C’est le médecin référent pour tous les soins et le suivi médical d'un patient, essentiel pour bénéficier d'un remboursement optimal.
Médicament générique
Une alternative souvent moins chère aux médicaments de marque, qui offre la même efficacité et sécurité.
NOEMIE : système de remboursement automatisé
Un système qui facilite le remboursement rapide des soins de santé en interactant directement entre les professionnels et l’Assurance Maladie.
Parcours de soins coordonnés
Ce dispositif met l'accent sur une prise en charge structurée des patients via leur médecin traitant.
Plafond Mensuel de la sécurité sociale (PMSS)
Ce montant sert de référence pour diverses prestations sociales et est ajusté chaque année selon l'évolution des salaires.
Questionnaire de santé
Fréquemment demandé lors de la souscription à une mutuelle, ce document évalue l’état de santé d'un individu.
Service Médical Rendu
Une évaluation qui détermine le remboursement des médicaments et dispositifs médicaux par l’assurance.
Tarif conventionné
Ce tarif établi par convention entre les professionnels de santé et l’Assurance Maladie sert de base pour les remboursements.
Ticket modérateur
C'est la part des frais de santé restant à la charge de l’assuré et non couverts par l’Assurance Maladie.
Tiers payant
Ce système permet d’éviter l’avance de frais de santé, souvent proposé aux bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire notamment.
